蒋多多| 癃闭验案(第199期) 岐黄专论-杏林论坛

蒋多多医案集腋
癃闭验案
西南交通大学医学院教授马超英
例1杜某某，女，29岁，农民，江西丰城人。1987年12月20日就诊。
患者以发热恶寒，伴头痛、呕吐、腹泻黄稀便3天入院。诊见头昏神疲，口渴引饮，呕吐剧烈，水入即吐，小便量少而短赤，手足欠温，舌红苔薄白，脉细数。查体：体温37.9℃，血压10.6/8.0kPa，腋下抓痕样出血点。化验：尿蛋白(+++)；血BUN12.48mmol/L，血Cr302.34μmol/L；血WBC23×109/L，核左移，BPC60×109/L，酶联前后2次对比4倍以上增高。
诊断: 流行性出血热。
入院后予柴胡桂枝汤和参麦注射液，配合液体疗法，20小时后，血压稳定，体温正常。但余症未除，尿量更加减少，24小时仅150ml，面色潮红，大便色黑呈淤泥状，腹部疼痛拒按，舌质红，脉细涩。证属热瘀互结，阻滞中、下焦。治当泻热逐瘀，通大便以利小便。因症情危急，且呕吐明显，故先予丹参注射液20ml加入液体静脉点滴；同时以加味桃仁承气汤主之:
桃仁15克生大黄20克(后下)芒硝10克(冲服)丹皮15克赤芍20克生地20克玄参15克白茅根30克水蛭粉3克(冲)
1剂，水煎成250ml左右，分2次直肠点滴。
第1次直肠滴注后半小时，患者解大便1次，量多色黑如淤泥，腹痛减轻，不久又解小便约250ml。
次日再依上法，大便通畅，便色转黄、成形，尿量增至每日750ml，诸症减轻。
第3日继守上法治疗，尿量达到1200ml，BUN降至8.75mmol/L，Cr201μmol/L，小便通利，腹痛基本消除，大便色黄成形，舌质由红转为淡红，前有裂纹，伴口干唇燥，头昏肢软，脉细。血热已除，瘀象已去，气阴两亏，改用生脉饮加减，数剂即痊愈出院。
例2 王某某，男，40岁，农民，江西高安人。1986年11月16日入院。
患者以恶寒发热，寒重热轻无汗，伴头腰痛4天，面色苍白，四肢逆冷半天而入院，入院诊为流行性出血热发热与低血压休克重叠(后经病原学诊断确诊)。入院后经液体疗法和中药抗休克治疗后，血压回升，体温降至正常。但次日尿量减少，每日不足400ml，进入少尿期。查血尿素氮 25.8mmol/L，肌酐406.2μmol/L，尿蛋白(+++)。症见小便量少色黄，解出不畅，头痛，微汗出，口干苦，呕吐，胸闷气逼，从心下至少腹硬满疼痛而不可近手，大便数日未解，舌质红绛苔黄腻，脉弦。证属热实结胸(湿热阻滞)。治以泻热逐水，大陷胸汤主之:
大黄30克芒硝12克(冲)甘遂末3克(冲)
先将大黄略煎一、二沸，冲后二味成 300ml左右，150ml口服，150ml直肠点滴。
次日尿量增加至1000ml，大便通畅，便色黑如淤泥，秽臭无比，腹胀痛明显减轻，余症亦减，但精神极度疲乏。此乃邪去正虚，停上方，改用益气养阴之剂3剂，而进入多尿期，日尿量达3000ml，尿素氮降至基本正常。再予益气固涩剂调理2天后，尿量正常，肾功能恢复正常，痊愈出院。
例3 刘某某，男，38岁，江西高安人。1986年12月7日入院。
患者因恶寒发热4天，头痛、腰痛、腹痛7天入院，入院后诊为流行性出血热发热末期。按常规予平衡盐液体疗法，次日出现少尿，日尿量仅300ml，进入少尿期。血尿素氮达月44.2mmol/L，肌酐402.2μmol/L，血小板47×109/L。症见精神委靡不振，嗜睡，脘腹胀满，大便4天未解，口苦但喜热饮，苔薄白，脉沉紧有力。细询得知患者平素体弱，劳则气短，素有胃痛史，稍受寒即发；平素喜热饮，即使酷暑亦然。此为素体阳虚，阴寒偏盛，邪气深入，与宿寒(饮)交结，而成寒实结胸证。予三物白散方：
巴豆1克(冲)桔梗10克贝母10克
水煎成150ml左右，直肠点滴。药后半小时，患者解出淤泥样软便，同时解出小便100ml。
至第2天上午查房时，已解大便6次，均为淤泥状，尿量达900ml/天，精神明显好转，不再嗜睡。复查血尿素氮为28.4mmol/L，血肌酐309.4μmol/L，舌脉同前。效不更方，守上方1剂，直肠给药，尿量增至1500ml/天，血尿素氮、肌酐迅速下降接近正常；腹胀痛消失，仅头昏乏力，纳差，苔腻，以扶正化湿之品调理数剂而痊愈出院。
例4 韩某某，男，25岁，江西上高人。1987年12月28日入院。
入院时恶寒发热，伴头痛、呕吐已4天，尿蛋白(++++)，血尿素氮19.99mmol/L，血肌酐251.95μmol/L，诊为出血热发热末期(后经病原学检测证实)。先用柴胡桂枝汤及平衡盐液治疗1天，体温降至正常，血压不低，但出现尿量锐减，点滴而出，色黄赤，24小时尿量仅250ml，伴面红目赤，胸闷咳嗽，呕恶纳呆，舌红苔黄白相兼而厚腻，脉弦数。此为湿热郁遏三焦，治宜清热利湿、宣畅三焦。用宣畅三焦方(自拟方，由麻黄、杏仁、云苓、苍术、陈皮、泽泻、大腹皮、木香、猪苓、藿香、大黄组成)合达原饮1剂口服，连用2剂。
药后尿量增至1500ml/日，余症有所减轻，遂改用蒿芩清胆汤1剂。岂料次日尿量又减少至550ml/日，复予宣畅三焦方继进2剂，尿量又逐日增至3000ml，进入多尿期，诸症大减。
继予宣畅三焦方去大黄，斡旋气机、通阳化气，行水导余邪。3日后复查尿蛋白转阴，血尿素氮、肌酐均复常而痊愈出院。
按: 癃闭证为临床危重急症之一，正如《景岳全书》所说：“此最危最急症也，水道不通，则上犯脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”流行性出血热少尿期症侯特点与中医癃闭颇为相似。目前，西医对此除进行透析疗法外，只能是对症处理。但透析疗法不仅花费昂贵，而且技术条件要求颇严，县级及其以下医院难以普及，中医辨证论治则有较大优势。本案例1为瘀热闭阻中下焦，以桃仁承气汤加味3剂而收功；例2为水热互结于三焦，用大陷胸汤1剂而症大减，病入坦途；例3为素体阳衰阴盛，复感疫毒，邪气与宿饮互结而成寒实结胸证，予三物白散方2剂而基本痊愈；例4乃湿热(湿偏盛)闭阻三焦气机，以宣畅三焦方合达原饮2剂而症大减，复以宣畅三焦方减味而病去。可见只要辨证准确，方证对路，此类病证是完全可以用中药为主解决的，而对呕吐拒药者，直肠给药不失为一良法。
原载:《奇病奇治》（上海中医药大学出版社）
作者简介：
马超英， 江西省都昌县人。毕业于江西中医药大学，硕士研究生学历（师从全国名老中医、著名热病学万友生教授），教授职称。西南交通大学原医学院党委书记兼生命科学与工程学院常务副院长、现兼任中华民族医药学会疼痛分会副会长。从事高等中医药教育，主讲《中药学》、《中医学基础》20余年。1995年起担任硕士研究生导师，指导硕士研究生50余名。近十年来主持国家自然科学基金项目共5项、省部级教学、科研课题8项，获得国家、省部级教学科研奖6项；主编面向21世纪高等院校课程全国统编教材《实验中医学基础》；公开发表学术论文、论著100余篇(部)。2003年，西南交大授予他“黄袁教职工创新奖”。
校核| 虞胜清

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