蒋多多| 研究综述 「急性单纯性下胫腓联合损伤：容易漏诊的踝关节扭伤」之基础理论-DrWork足踝工坊

蒋多多各位读者，大家好！
「急性单纯性下胫腓联合损伤」是一种比较容易漏诊的踝关节扭伤。我们将通过系列文章，从基础理论、分类和诊断技能及治疗方案等几个方面的综合研究结果来介绍这种特殊类型的足踝损伤。
今天是第一篇：「急性单纯性下胫腓联合损伤的基础理论」。
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踝关节扭伤是急诊骨科最常见的疾病之一，几乎每个人在人生中都遭遇过这种损伤。
普通的踝关节扭伤（ankle sprain）指的是距骨在踝穴中过度内翻时引起的踝外侧副韧带损伤，部分可伴有内侧三角韧带的损伤。
除此之外，还有一种特殊的踝关节损伤，即高位踝关节扭伤（high ankle spain），因为损伤机制和症状体征与常见的踝关节损伤不一样，容易被忽视，从而导致漏诊。今天我们就来回顾一下这种特殊的踝关节损伤——急性单纯性下胫腓联合损伤。
概述
高位踝关节扭伤也称为急性单纯性下胫腓联合损伤，指的是距骨在踝穴中过度外旋引起下胫腓韧带损伤，部分病例累及三角韧带。
正常的踝关节对维持机体生物力学稳定和完成正常的负重行走至关重要，而下胫腓联合是维持踝关节稳定诸多结构中的重要部分。远端腓骨通过下胫腓关节相对于远端胫骨的运动可调节踝关节负重比例，使腓骨适时承担部分负重，以维持踝关节力学稳定。
下胫腓联合损伤占踝关节韧带损伤的1%～11%，而在踝关节骨折中则更为常见，发生率约10%。下胫腓联合损伤可以单独发生，也可以合并内外踝结构损伤。合并内外踝骨折的下胫腓联合损伤往往容易引起重视，而急性单纯的下胫腓联合损伤往往因为症状不明显或X线检查难以判断，常会被漏诊或没有给予合适的治疗，从而导致后续的踝关节疼痛、运动能力下降，并加速踝关节退变。
值得注意的是，「急性单纯下胫腓联合损伤」不仅包括下胫腓联合各韧带的撕裂，也包括韧带附着点的撕脱骨折以及伴随的三角韧带损伤。
根据欧洲运动创伤-膝关节外科-关节镜学会足踝部（Ankle & Foot Associates, European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery, Arthroscopy, ESSKA-AFAS）2015年发布的共识，急性单纯下胫腓联合损伤定义为：6周以内的一条或多条下胫腓联合韧带损伤，可伴或不伴三角韧带损伤。
解剖学特点
下胫腓关节由远端腓骨的凸面、与之匹配的远端胫骨凹面以及连接两个骨性结构的下胫腓前韧带、骨间韧带、后韧带及横韧带构成。
●下胫腓前韧带：宽约2cm，厚约0.5cm，从胫骨远端前外侧结节向下斜行30°～50°，止于外踝前缘。其主要功能是限制腓骨外旋。
●下胫腓后韧带：呈四边体形，比前韧带更加致密，走行倾向于水平，宽18mm，厚0.6mm。
●横韧带：下胫腓后韧带的远端横行和靠前的纤维束为下胫腓横韧带。横韧带可看作下胫腓后韧带的深层结构，浅深两条韧带可统称为下胫腓后韧带。其主要功能是限制腓骨向后移位。
●骨间韧带：由骨间膜增厚形成的锥形纤维结构。骨间膜下方开孔，即腓动脉穿支穿过处为骨间膜和骨间韧带的分界点。其主要功能是限制腓骨向外移位。


▲AITFL：下胫腓前韧带，IOL：骨间韧带，PITFL：下胫腓后韧带，ITL：横韧带，Interosseous membrane：骨间膜（图片来源：丁香园和《曼氏足踝外科学》）
生物力学特点
下胫腓联合在踝关节活动时使得腓骨具有一定的移动和旋转活动能力，这种微动在踝关节背伸和外旋时较为明显，此时主要以远端腓骨的后移和外旋为主。正是这种特殊的解剖和运动特点，使得前宽后窄的距骨在踝关节内活动时，关节始终处于匹配状态。
下面是既往研究中对于下胫腓联合关节生物力学特点的主要观点：
●Ogilvie Harris等：在抵抗下胫腓分离方面，下胫腓前韧带贡献为35%，骨间韧带贡献为22%，后韧带浅层贡献为9%，后韧带深层(横韧带)贡献为33%；下胫腓前韧带、骨间韧带和后韧带深层贡献整体抵抗力的90%以上，是下胫腓联合的主要韧带结构。
●Snedden等：下胫腓前韧带是维持腓骨外旋稳定的最主要结构，切断下胫腓前韧带会造成腓骨外旋增加；只有离断骨间韧带才会造成下胫腓分离，单独切断下胫腓后韧带不会造成腓骨外旋和分离移位。
●Beumer等：下胫腓后韧带最强壮，但与前韧带比较无统计学差异。
●Gardner等：下胫腓后韧带可以维持70%的踝关节旋转稳定性，在后踝骨折但下胫腓后韧带完整情况下，螺钉固定后踝比固定下胫腓联合更为重要。
损伤机制
多数研究认为，下胫腓联合损伤主要与外旋暴力有关，但也可以发生于踝关节过于背伸和外翻。
根据Lauge-Hansen踝关节骨折分型，下胫腓联合损伤可以发生在旋前外旋型、旋前外展型和旋后外旋型损伤中。其中，以旋前外旋型损伤中最为多见；而旋后外旋型损伤中，发生率也到达50%左右。
下胫腓联合的损伤机制包括踝关节的过度背伸和外旋。邹明等对下胫腓联合韧带损伤与踝部体位关系进行了生物力学研究，结果提示，下胫腓联合在内翻位或内翻、跖屈复合体位(即旋后位)时最易受到损伤。
在解剖上，三角韧带是独立的结构，但它在功能上和下胫腓联合密切相关。其主要功能是限制距骨外移、外翻以及前移，通过限制距骨活动间接维持下胫腓联合的稳定。所以，当距骨在踝穴内过度旋转，腓骨会外旋及向后外侧移位，可导致下胫腓前韧带损伤，三角韧带深层撕裂或内踝骨折，进一步发展为骨间韧带和下胫腓后韧带损伤。
当下胫腓联合损伤伴三角韧带损伤发生时，踝关节的稳定性已经被破坏，此时会出现距骨的外翻、外旋，保守治疗往往无法恢复踝关节的稳定和匹配度，需选择手术干预。
文章预告：
「急性单纯性下胫腓联合损伤」——分类与诊断