蒋多多| 白内障超声乳化IOL植入手术后，视力迅速下降…… 病例-中国眼科医生
蒋多多
导语
患者，男，79岁。因右眼白内障超声乳化IOL植入手术后10 d，视力迅速下降2 d（从0.5降至数指/眼前）来院就诊，不伴明显眼胀、眼痛。检查右眼视力数指，眼前，结膜轻度充血，眼压35 mmHg，角膜雾状混浊水肿(+++)，前房深度可，瞳孔圆，其余看不清。
门诊立即给予醋甲唑胺25 mg口服bid，1%布林佐胺、0.5%噻吗洛尔眼液滴眼bid。经治疗1 d后眼压下降，角膜水肿减轻，前房可见大量浮游细胞(+++)，Tyn(+++)（见图1），下方前房可见约1.5 mm白色稀薄脓液。B超显示玻璃体轻度混浊，与健侧（左眼）无差异。辅助检查：血常规WBC5.3×109/L，中性粒细胞0.75，疑“眼内炎”，急诊于2013年11月19日入院。
入院后抽吸少量前房分泌物及玻璃体送细菌涂片及培养，并参照我国白内障术后急性细菌性眼内炎治疗专家共识（2010年）行“右眼前房灌洗注药术+玻璃体腔注药术”，术中以500 ml复方氯化钠溶液中加入10 mg去甲万古霉素和20 mg头孢他啶反复冲洗前房，冲洗后前房内注入1 mg/0.1 ml去甲万古霉素及2 mg/0.1 ml头孢他啶，玻璃体腔内注射1 mg去甲万古霉素，球结膜下注射2 mg去甲万古霉素及4 mg头孢他啶。
术后给予左氧氟沙星注射液0.3 g，万古霉素1.0 g静脉滴注，每日1次，术眼点1%醋酸泼尼松龙眼液1 h 1次，逐渐减量，复方托比卡胺4次/d，0.5%左氧氟沙星眼液30 min1次点眼。术后第3天，右眼视力0.15，眼压18 mmHg，结膜充血(++)，角膜水肿(+)，Tyn(+)，少量浮游细胞；第9天右眼视力0.4，眼压14 mmHg，结膜无充血，角膜轻度水肿，KP(-)，Tyn(+)，少量浮游细胞，人工晶状体位正。眼底未见明显异常。房水细菌培养为“嗜麦芽窄食单胞菌”，对复方磺胺、米诺环素、左氧氟沙星敏感，对泰能（亚胺培南）天然耐药；玻璃体培养未见细菌及真菌生长。
患者住院10 d后痊愈出院，经6个月的临床观察，患者右眼视力稳定，裸眼视力一直维持在0.4，矫正视力为0.6，眼压正常，眼内未再有炎症发生。
讨论
白内障术后眼内炎是严重的危害患者视力的并发症之一。其感染多由细菌引起，最常见的细菌是凝固酶阴性表皮葡萄球菌（约占70%），其次为金黄色葡萄球菌(10%)，链球菌属(10%)，其它G+菌(5%)，以及G-的棒状杆菌（沙雷氏菌属，变形杆菌属及假单孢菌属）等。嗜麦芽窄食单胞菌在眼部的感染非常罕见，在中国大陆地区尚无个案报道。
美国的Penland和Wilhelmus回顾性调查1972至1995年24年中眼部感染病例，其中嗜麦芽窄食单胞菌引起的眼部感染仅15例。中国台湾地区Chen等报道1998至2007年10年中6例患者感染嗜麦芽窄食单胞菌眼内炎。葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌等细菌感染引起的眼内炎有明显眼痛，前房大量絮状纤维素渗出、积脓，玻璃体腔明显混浊积脓等，而本例嗜麦芽窄食单胞菌感染的眼内炎无明显红痛，仅表现为眼压增高，前房有大量浮游细胞，纤维蛋白渗出较少，玻璃体腔混浊较轻，其临床表现很不典型。
嗜麦芽窄食单胞菌是一种严格的非发酵型需氧G-的杆菌，无芽孢，有丛鞭毛。该菌生化反应不活跃，营养谱有限，对葡萄糖只能缓慢利用，但能快速分解麦芽糖而迅速产酸。该菌广泛分布于各种水源、牛奶、冰冻食品、植物根系、人和动物的体表及消化道中，医院环境和医务人员皮肤的细菌分离率更高。其临床分离率仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，居非发酵菌第三位，进入该患者术眼的嗜麦芽窄食单胞菌，既可能本身存在于患者结膜囊内，也可能是术中器械、人工晶状体等带入，加之患者为独居老人，没按要求点眼液（0.5%左氧氟沙星眼液）点眼，导致患者术眼眼内炎的发生。
嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗菌药物固有耐药，包括β内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类，对碳青霉希类（亚胺培南、美罗培南）天然耐药，对米诺环素、复方磺胺、左氧氟沙星敏感。由于嗜麦芽窄食单胞菌是少见的引起眼内炎的致病菌，其不典型的临床表现可能导致误诊，其广泛的耐药性可能给治疗带来困难，应当引起足够的重视。
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