蒋多多| 神经外科常见锁孔手术入路步骤（一） 神外锁孔专栏-Worldneurosurgery
蒋多多神经外科常见锁孔手术入路步骤（一）
---Michael E. Sughrue and Charles Teo
编译：宋同均，深圳市宝安区沙井人民医院，神经外科；
编译：李玉呈，扬州大学附属医院, 神经外科，硕士；
审校：澳门科大医院，神经外科，谭林琼。
1概述
锁孔手术非常重要的一个方面是手术计划，尽管和大开颅手术相比，锁孔手术的操作技术要求简单些，但至少在初期阶段，比大开颅手术更费精神。为此，我们主要选择那些简单的入路来练习锁孔手术，并强调使用内镜来观察这些区域，而以前只能通过要求更高、又要耗时磨好颅底才能到达。直觉就是 ：入路步骤越少，发生错误或并发症的机会越少；修补越简单，开、关颅的时间越短。另外，医生使用最惯用的入路时手术做得最好。与其为了暴露一个特殊病变，使用少用又不熟悉的入路，还不如坚持简单和熟悉的原则，掌握一套熟悉的手术入路，这样最后对病人可能更有利。
本文提供我们通常使用的锁孔入路的技术描述，概述了这些入路的基本步骤，并提出一些注意事项。应该指出，特别是当内镜发挥出全部潜力时，这些入路的应用潜力很大。
2基本的凸面锁孔入路
图6.1：a,b 图示为基本凸面锁孔入路的基本特征。切口短直(a)，骨瓣最大利用皮肤切口，十字切开硬脑膜(b) ，并用缝线牵开保持不遮挡视野。
这是迄今为止最为常用的锁孔入路，所有的神经外科医生都熟悉它们的基本概念和步骤；然而，大多数神经外科医生还没有接受过正式训练去如何选择最好的开颅部位。假设您要手术治疗没有累及或极少累及表面的病变，那么到达深部病变的主要入路是经皮质入路，或经过脑沟或裂隙，用来暴露它们的骨瓣就是基本凸面入路。基本的凸面锁孔入路的骨瓣约2厘米×1.5厘米，在短、直皮肤切口下(约3.5厘米)。这个皮瓣的类型和大小，跟许多外科医生做的包裹性慢性硬脑膜下血肿手术、或开放脑组织活检术类似。如果还没习惯开这么小的骨瓣来完成大的脑部手术，一开始可能看上去很奇怪。然而，只要你有正确的计划，和使用本书描述的锁孔开颅技术，就会有足够多的空间让你安全、容易到达脑深部病变。
基本步骤
皮肤切到颅骨，用骨膜剥离子广泛推开骨膜，才能最大限度地利用切口。自动牵开器（偶尔用头皮拉钩）放置在骨膜下撑开。钻孔后，剥离硬脑膜，最大限度地利用切口铣下骨瓣。为确保切口最大限度利用，避免钻和铣刀损伤皮肤，助手要向外牵开皮肤，骨瓣才可以足够宽。一个常见的错误是没有尽量牵开切口的两个角，也就意味着切口两头的骨瓣不够大。在切口两角放好头皮拉钩，有助于小切口更方正和最大化利用。
硬脑膜切开的方式可随解剖变化；然而，十字切开通常是最简单的，如果切开小，缝合硬膜花的时间就少。4-0缝线牵拉硬膜片以止血钳夹持悬吊在头的边缘。这种切口我们从不缝吊硬脑膜。这是不必要的，因为锁孔入路出现症状性硬膜外血肿是极罕见的（我们的经验，不缝吊硬脑膜的2500多例锁孔开颅术并发硬膜外血肿1例）。关颅很简单，与大切口手术没有不同。
如果病变累及表面或之前的手术迫使要用更大的切口，我们通常使用类似的技巧，用一个更大的直切口和骨瓣。骨瓣非常大的时候，我们偶尔会缝吊硬脑膜。
3眉弓（眶上）锁孔开颅术
这是一个伟大和通用的入路，理由不胜枚举。首先，它简单、快捷（一旦你有一些经验）。实现额叶暴露，眉弓锁孔入路的颞肌损伤最小，面神经额支（位于该入路的外下方）损伤风险最低。最重要的是，它提供了许多重要结构的入路，如视器、颈动脉、前交通动脉复合体、下丘脑等等。它还提供了非常理想的从前到后的通道，而许多外科医生通常要切除眶缘才能得到。如果有必要，可以解剖近端外侧裂获得操作空间，它比前外侧入路完全解剖外侧裂更快、更容易。内镜辅助下，这种入路就可以到达脚间池，它既不需要打开海绵窦、牵开颞叶内侧，也不需要其他用于抵达此深部区域的复杂操作。如果涉及这些区域范围不大，还可以使用内镜进入嗅沟、两半球间裂、第三脑室和中颅窝。眉弓入路也可以用于额下叶病变，可提供沿额下病变长轴往下看的锁孔。总之，只要操作正确，这种入路的美容效果和功能预后都很好（图6.2）。眉弓入路虽然并不适合所有病人，很多情况下是我们的首选之一。
图6.2眉弓入路的美容效果：用这张拼图来说明我们使用眉弓入路的美容效果。
1 基本步骤 图6.3，图6.4，图6.5，图6.6
病人体位是头后仰、稍转向对侧，头部后仰以利于额叶自然下垂离开眶顶；稍转头以利于额叶与“固定的”颞叶分开。为皮肤准备时保护角膜和预防术中意外干燥，要做同侧眼睑的临时缝合。皮肤切口应该在眉弓上，靠近眉毛边界的上缘，从眶上切迹内侧到眉毛的外侧缘。在仔细用电刀横切额肌后，在额侧切开骨膜，并向额侧剥离额骨膜，留下一边关颅时用。通常不需要向眶上切迹或眶上孔内侧分离去游离神经和减少它的张力。此外，一般不必要眶骨切开松解神经，因为切口根本不需要这么往内。然后，向眶侧抬起骨膜直到暴露眶缘的边缘。覆盖锁孔的一小部分颞肌作为骨膜瓣的一部分一并抬高，最小化颞肌分离是眉弓入路的原则性好处之一。往眶外侧继续骨膜下分离直到额颧缝和触到眶缘的起始部。骨膜瓣用缝线向前牵开固定，额部头皮用皮肤拉钩向上牵开。眶侧头皮不必向下牵开，而是连同颅骨膜一并向下牵开。在掀起的小部分颞肌下的关键孔处钻单一骨孔，通过术前影像或术中无框架立体定向定位额窦，所有这些努力就是为了避免进入额窦，除非别无选择只能那么做。骨瓣在额部的走行要尽最大程度利用暴露的范围，然后在眶上神经和额窦外侧平面转向前，然后尽可能与眶顶平齐走行。
关键点就是：分离眶顶和额下内表面的硬脑膜，尽可能将额骨缘和眼眶骨脊磨平。这个方法获得了几毫米的空间，只需最小的脑牵开，就能提供一个平坦的路径到达鞍上池释放脑脊液（CSF）。然后再弧形切开硬脑膜并翻向下。
图6.3 a-j 眉弓入路步骤。(a)图解说明该入路切口和骨瓣的相对位置。(b)摆放头位，使颧突位于最高点；这需要头部向对侧旋转一些。固定头部的颅钉在双侧耳后，所以头架固定夹不妨碍锁孔的入路。(c)头部后仰促进额叶自然下垂，离开眶顶。(d)眉弓内切口，从眶上切迹稍外侧到眉毛外侧的边缘，眉毛浓时切口最好靠近上缘。(e)软组织操作的目的是暴露眶外侧缘。此图可看到额肌的切缘，额侧皮肤下切开的颅骨膜瓣和颞肌的一小角一起向前抬起。软组织操作需要暴露眶外侧，直到额颧缝和可触到的眶上缘；(f)完成软组织分离后的图示。额部皮肤用头皮拉钩牵开，颅骨骨膜向下缝合，以免颅骨操作时伤到。(g )在颞肌下方的关键孔处钻一骨孔。(h)尽量靠近额底的骨瓣开好了之后，从眶顶剥离额部的硬脑膜以备磨平眶顶凸起。(i)用磨钻磨平凸起直到完全与蝶骨嵴平齐，这将提供更多空间，使得入路的初始阶段更容易释放脑脊液很容易；(j)图示为足够平坦的眶顶。注意额骨的内层也被磨除，改善了颅底的视线。
图6.4：a-e眉弓入路步骤。(a)皮肤切口在眉毛内。如果需要可向更外侧延伸，会增加面神经额支麻痹的发生率。(b)切开皮肤后，用单极切开额肌，然后从颅骨膜上剥离下来并抬起它（病人2）。(c)随后在额部皮肤下切开（保留袖口关颅时缝合用），然后如图所示向前翻折（病人3）。图片(d)图示磨除眶顶后的入路（病人4）, 和(e)图示正在打开硬脑膜（病人5）。关颅时向前悬吊硬脑膜也重要，大多数悬吊在骨膜上。
图6.5：a-f眉弓入路步骤。依序显示(a)皮肤切口，(b)骨膜瓣，(c)开颅，和(d)正在磨平眶顶。颅骨回纳，与颅骨上缘紧贴(e)；颅骨缝隙隐藏在眉弓下(f)。
图6.6 a-n 眉弓入路的步骤。（a）头位；（b）准备包括：术区浸润注射利多卡因+肾上腺素，临时的同侧睑缘缝合术；（c）颅骨膜瓣已经用剪刀从额肌上分离出来；（d）用单极在额侧切开颅骨膜瓣，留下一侧备关闭时缝合用；（e）颅骨膜瓣翻向额侧；（f）骨瓣的相对大小。
图6.6：续（g）硬膜外解剖眶顶；（h）磨眶顶；（i）眶顶已磨好；（j）硬脑膜打开后，放置一片 TelfaTM敷料，在进入脑脊液腔时保护脑组织；（k）硬脑膜缝合、悬吊后回纳骨瓣。要把颅底硬脑膜与颅骨膜瓣的基底部缝合向前方悬吊，以消灭磨除眶顶和抬高硬脑膜所产生的死腔；（l）缝合硬膜后放些速止纱。（下页续）
图6.6：续（m）骨瓣往上“挪”以掩盖眉部的缝隙；（n）颅骨膜与额部皮肤下的另一侧缝回一起，以Vicryl缝线连续缝合额肌，尼龙线皮内缝合皮肤关闭切口。
2 关颅
因为这是一个面部切口，注意美容细节对达到好的效果是至关重要的。重要的是要尽可能水密缝合硬脑膜并向前悬吊到眶骨膜。额窦如果开放应该用骨蜡封闭，撕掉游离骨瓣的粘膜。应该避免全部用骨蜡填满额窦，可以在额窦内放几小块明胶海绵窦作为支撑完全闭塞它。我们发现不必要全骨化额窦，许多人报告了同样的经验。
骨瓣复位时总是让骨瓣靠上“cheating”（见第八章幕上中线肿瘤的锁孔手术，指南8，“cheating”技术的完整解释），锯骨产生的骨缝被眉弓掩盖。骨缝可用羟磷灰石填塞；然而，我们通常使用氧化纤维素来填补这些骨缝，尤其是额窦打开的病人，我们希望尽量减少植入物。
然后骨膜瓣与额部皮肤瓣下的上缘缝合。再用微乔线连续缝合额肌后， 4-0单丝锦纶线皮内缝合技术缝皮，不是两端打结，而是从每端出来。术后第七天可以通过从一端抽出缝线拆线。
3 切口达到最佳美容效果的四个技巧（图6 .7）
图 6.7 a-c 眉弓入路美容效果好的细微差别。（a，b）两幅图像显示缝线横跨切口的两端打结，以保持缝线的张力。值得注意的是，切口皮肤是微皱的。（c）一块Telfa敷料置于缝线下方，以避免缝线滑入切口。值得注意的是Telfa敷料的两端有凹槽以防脱落。
经常遇到尝试用眉弓入路的外科医生，在切口美容方面都不如我们处理得完美。他们通常是败在对手术切口的细节处理上，为此我们总结了四个技巧，希望最大限度地提高成功的可能性。
技巧1：丝线皮内缝合：皮下缝合后，丝线从切口两端出来，要确保丝线7天内能简单、容易拆除很重要。为确认丝线容易拆除，可以让丝线在伤口内前后滑动。
技巧2：缝线交叉打结：缝合完成后，丝线需要跨过伤口两端一起打结，打结时给点张力使得皮肤切口轻微皱褶。这确保了切口相似度好，愈合自然。
技巧3：缝线下铺垫片：保持缝线一定的张力很重要，但两根有张力的丝线平行切口走行，可能出现缝线深埋于切口无法找到。为避免伤口与缝线接触，我们在缝线下垫一块长方形的Telfa敷料，敷料两端切槽以保持垫片不移位。
技巧4：伤口加压：眉弓入路常见的一个并发症是假性脑膜膨出。典型的是麻醉恢复过程中由于咳嗽或者用力导致脑脊液异常蓄积，一旦出现很难根除。为预防这个并发症，从切口缝合完开始，直到病人完全清醒离开复苏室的这段时间，需要一个助手持续压迫伤口。如果还担心，可用绷带加压包扎几天作为额外的保护，帮助头皮紧贴颅骨。
本文节选自 Principles and Practice of Keyhole Brain Surgery；
主编：Charles Teo, AM, MBBS, FRACS；Michael E. Sughrue, MD
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