蒋多多| 白术 药-芦根谭

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白术
今天芦根君为大家介绍一下“脾脏补气第一要药”——白术
术有苍白二种，古时在《神农本草经》曾通用不分，统称为术，列为上品。南朝梁.陶弘景首先提出术分二种，即白术、赤术，《本草经集注》曰:“白术叶大有毛而作桠，根甜而少育，可作丸散用: 赤术叶细无桠，根小苦而多膏，可作煎用。”从形态上说明二者之不同，其对二药的形态描述与现今白术、苍术相近。但因性效有殊，从南北朝到隋唐方书中，出现了术、白术、苍术分别入药的情况，并于宋代《本草衍义》明确将白术、苍术分开。

白术
白术微辛，苦而不烈，燥散之性不足，而补养之力有余

苍术
苍术苦温辛烈，燥散之性有余，而补养之力不足

下面我们来看下古代药著对白术的论述：

《神农本草经》
味苦，温。主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服轻身延年，不饥。
《本草经集注》陶弘景
味苦，甘，温，无毒。主治风寒湿痹，死肌，痉，疸，止汗，除热，消食。
《名医别录》
味甘。无毒。主治大风在身面。风眩头痛。目泪出。消痰水。逐皮间风水结肿。除心下急满。及霍乱。吐下不止。利腰脐间血。益津液。暖胃。消谷。嗜食。

性味
首先先从性味寻找其共性，《本经》言其“苦温”，《别录》言其“甘”。味苦能泄、燥；但其泄不同于半夏治呕逆的降泄，也不同于大黄苦寒的清泄邪热，术性为温，性向下，故应为温通；其燥又带有温，故能温化水湿，可治寒湿症，又因其甘，能补可治虚证。从中不难发现，白术的适应症为表里水，里虚，里食积水气。那下面我们就来具体分析。
表里水
（白术主治偏里水）
表水体现于“死肌”上（湿困于肌表），但白术更为偏重于里水的治疗（治眩晕、除心下急满、吐下不止、消痰水等）。
故虽然白术与黄芪的主治相似，均能利水，均可治疗浮肿、小便不利、口渴、眩晕等证，
但其区别在于，黄芪主治在表之水，故浮肿、汗出比较明显，而白术主治在里之水，故以口渴、眩晕、身重、大便性状改变为明显。
黄煌教授在《五十味药证》中有提到“白术主治渴而下利者”。这里的渴，是自觉的口渴，且喜热饮但饮少，下利则为腹泻，大便呈水样，或大便溏薄不成形、粪体松散而不黏臭。此时病机表现为里水胜，加上里虚，不能濡养机体，故欲饮水但饮少，甚者入水则吐。
里水上行，会出现眩晕，口渴，白术常配伍泽泻（泽泻汤）治疗；里水困于中，常见于身重，心下急满，里水下行则泄泻。

里水上行
上行易见于眩晕，《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，故可用于泽泻汤进行治疗。但其临床治疗还不止眩晕一证，还可治疗饮邪上冒所致的头痛，头沉，耳鸣，鼻塞等。
刘渡舟医案：朱某，男，52岁。患眩晕，两目懒睁，双手颤抖，终日昏昏若处云雾之中。其人舌体硕大异常，苔白滑根部腻，脉弦大无力。处方：泽泻24克，白术10克。煎药成，温分3次服。初服无反应，再服后不久，周身似有汗出，眩晕顿觉减轻，自觉两目有神。三服尽，续得小汗，从此头目清爽。后以五苓散，苓桂术甘汤配合服用十余剂而愈。
按：泽泻汤治于“心下有支饮，其人苦眩冒”，“支饮”证属四饮中的一种，临床表现比较复杂，治法也比较多。除泽泻汤证外，还有木防已汤治疗膈间支饮，厚朴大黄汤治疗“支饮胸满”，葶苈大枣泻肺汤治疗“支饮不得息”等等。单就泽泻汤而言，是治疗支饮上犯头目而出现眩晕，临床疗效的确很好。

里水困于中
对于水湿内停于中，白术苦温具有燥湿水饮的作用，如《别录》中治疗“心下急满”“吐下不止”。仲景言“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆，五苓散主之”。在药味上，苓桂术甘汤为五苓散的加减方，去泽泻猪苓加甘草，同样为利水湿的代表方，但利水之力稍弱，且加大了桂枝甘草的量，故利水渗湿与温阳并进，温化痰饮。遵《金匮要略》中所提到的“病痰饮者，当以温药和之”、“短气有微饮，当从小便去之”，故使用苓桂术甘汤时会发现在治疗过程中，患者的小便增多；而有时使用五苓散之时，会发觉患者会泻（苦味轻时利小便，重时直接泻）。
岳美中医案：卢老太太，1967年5、6月间来诊。身体矮瘦，患心下水饮已数年。平日心下觉寒，稍胀满，西医确诊为幽门狭窄。积5、6日则头晕呕吐清水，吐尽方休。如此反复数年，愈演愈重，近又犯病而住院，服中西止呕药无效。余虑其胃寒积饮而吐，且心下有时逆满，颇与苓桂术甘汤证相近，此证非温阳涤饮莫治，因久病寒甚，稍加干姜。拟方如下：茯苓30克，桂枝10克，焦白术24克，甘草10克，干姜5克，嘱服3剂，以观后效。时隔10余日，其夫告余：仅服2剂呕吐立止，近2日仅有泛酸感。拟前方量减半并加吴萸，水炒黄连少许，牡蛎12克，常服。
按语：胃寒积饮，心下逆满，气上冲胸，呕吐清水不止，与苓桂术甘汤证病机相符，用之果获良验。（之前也有写过“苓桂术甘汤”，在这里就不再赘述，有兴趣的伙伴点进去了解）

里水下行
下行常伴有泄泻等表现，为湿困中阳，导致机体升降疏泄功能失常，也常听说湿久必虚，需加一些甘味或甘温的药，以防白术的苦燥过多伤津液。

袁文斐医案：王某某，男性，39岁，初诊于1949年2月11日。病者腹泻已逾一年，经常肠鸣，大便稀溏，日下八九次，食欲欠佳，完谷不化，曾经数十医诊治而不效。予诊时，患者面色苍白无华，精神疲乏，腹部稍胀而喜按，舌苔浮有一层黄色厚腻物，脉细迟。此是脾虚泄泻，法宜补中益土，方用理中汤：人参9克，炒白术9克，黑干姜7.5克，炙甘草6克。连服6剂，病情大有好转，继服6剂，药尽即瘥。
按语：脾主运化，胃主腐熟。脾胃阳虚，则釜薪无焰，水反为湿，谷反为滞，下注肠道而令泄泻。理中汤正为中焦虚寒，脾虚湿停而设，故投之即效。
里食积水气之便秘
（虚象的便秘）
刚刚我们也有讨论，白术所主的大便秘结，为里的功能不足，虚而有食水积，故需要温的来补，苦味来涌泄。白术味也有甘，可治虚。故宜患者有脾虚内湿蕴结之象，如舌苔腻、大便虽然困难但并不干硬甚或难以成行者；且宜用生白术而非炒白术；再者宜用较大剂量而非一般常规剂量（考虑其苦味重，利于其燥湿之功），不宜用于小便少，大便实的患者（津血伤）。此为白术治疗便秘的三宜一不宜。黄煌教授也有提到：这种便秘是先干后溏的，虽便秘但无腹痛，为何？后溏，还是因其里的功能不足更甚，伤气，不能制化水液，故便溏。
引一段魏龙骧先生的医案供大家欣赏：“高龄患便秘者实为不少。一老人患偏枯，步履艰难，起坐不便，更兼便秘，查其舌质偏淡，苔灰黑而腻，脉见细弦。此乃命门火衰，脾失运转，阴结之象也。处方以生白术60g为主，加肉桂3g，佐以厚朴6g，大便遂能自通，灰苔亦退，减轻不少痛苦。类似病人，亦多有效，勿庸一一例举。”
魏老先生还谈到：便干结者，阴不足以濡之。然从事滋润，而脾不运化，脾亦不能为胃行其津液，终属治标。重用白术，运化脾阳，实为治本之图。故余治便秘，概以生白术为主，少则30-60克，重则120-150克，便干结者加生地以滋之，时或少佐升麻，乃升清降浊之意。若便难下而不干结，或稀软者，其苔多呈黑灰而质滑，脉亦多细弱，则属阴结脾约，又当增加肉桂、附子、厚朴、干姜等温化之味，不必通便而便自爽。
——《名老中医医话---魏龙骧医话》
PS:总结一下白术所治的溲便之变，即可治疗腹泻，也可治疗便秘，具有双向调节作用。即临床上可见的一般剂量有止泻作用（一般用炒白术），大剂量有通便作用（一般用生白术）。现代名医魏龙骧即用大剂量白术治便秘，而仲景之理中汤用术则是针对便溏。

里虚自汗
经言：“阳加于阴，谓之汗”。可以推出，阳热加于阴，使阴津散于外为汗。
芦根君我可是很容易汗出的呢，且易感风邪。一到夏天这一季节，不止手心不自觉湿润感，全身总有微微汗出感，运动时汗出尤甚，让人很不舒服，所以治疗不自觉出汗便成了我极大的关注点。在平常的方剂学习中，有注意到：伤寒太阳桂枝证有自汗出，阳明白虎证有大汗出，大承气汤证有日晡潮热，手足汗出等，这些可以指导我们更好地进行辨证。
在这里我们仅讨论多以白术来治疗气虚汗出的医案，一般以固表止汗为法。若出现了发热的症状，方用补中益气汤（黄芪甘微温，人参甘微寒，甘草甘平，白术苦温，当归甘温，陈皮苦温，升麻甘辛，柴胡苦平）（性味来源于本经），为李氏的甘温除热法。其实甘温不能除大热，只能除小热（因虚而热），辛温才能除大热。至于说辛温除大热，是针对姜附一类的说法。而这则医案则是素体阳虚体质，易受风寒侵袭，这里虽没有发热的出现，但用白术亦可，方用玉屏风散，此时津液未伤（两便正常），用苦燥固表，温补益其气。
《蒲辅周医案》宋某，男，55岁，1960年4月20日初诊。患者本体素弱，平时易感冒，此次感冒持续月余，服药不愈，头痛，畏风，自汗出，身倦乏力，关节不利，二便正常，舌淡无苔，脉象沉迟无力。此属阳气虚感冒，营卫不固，治宜温阳益气，宗玉屏风散加味。处方: 黄芪五钱，防风一钱，白术三钱，川熟附子三钱。先煎附子30min，再纳余药同煎，去滓取汁，分2次温服。
二诊：畏风消失，恶寒亦减，头痛见轻，仍时汗出，脉弦缓，右沉迟，左沉弱，舌苔白腻。属卫阳既虚，内湿渐露，改用温阳利湿为治。
处方: 生黄芪四钱，白术三钱，川熟附子二钱，薏苡仁五钱，山茵陈三钱，桑枝(炒) 一两。
三诊：诸症大减，气机舒畅，尚微感恶凉，脉缓有力，前方去桑枝加良姜二钱，以温胃阳。
四诊：服药后已不畏冷，脉右沉迟，左弦缓，继宜温阳补中，改用丸剂缓调以善其后，早服附子理中丸二钱，晚服补中益气丸二钱。逐渐恢复而获痊愈。
按：阳气虚质由于阳气不足，失于温煦，以形寒肢冷等虚寒表现为主要特征的体质状态。阳虚质人，阳气不足，阳虚卫外力弱，故平时易患感冒。本案患者本体素弱，此次感冒月余，汗出不解，腠理空虚，玄府洞开，卫阳不固，恶寒畏冷，为阳气虚质体质状态，故先以玉屏风散加附子，温阳益气固表，使营卫得偕，继以温阳利湿，终以温阳补中而获痊愈。
又如许叔微医案中，治彭某，身热头痛，呃逆，自汗如洗，已数日矣。彭问：去试不数日，而疾势如此，为之奈何？先生诊曰：误服药多矣，此证当先止汗，幸无忧也。作术附汤与之，三投而汗止，五日而得愈（《伤寒九十论》）。
芦根君按：由伤寒论174条可知：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”“去桂加白术汤”又名“白术附子汤”。桂枝发汗，白术止汗除肿，去桂加术，故白术更适用于汗多等症状。经方中以药名为方名者多是为了突出该药物的重要性，本方白术、附子剂量特大，且仲景在方后有“术附并走皮中，逐水气……”的自注；可知二药是除湿痹的核心。如桂枝加术附汤、葛根加术附汤、越婢加术附汤等皆是术附汤的加减方。

最后再总结一下白术的使用指征：
①表里水（偏治里，里水上行，中停，下行等，相应出现眩晕，吐下不止，泄泻等情况，主治渴而下利者）。
②里食积水气之便秘（虚象的便秘，宜患者有脾虚内湿蕴结之象，宜用生白术，宜较大剂量，不宜津血伤者），
③里虚汗出（素体虚，易受风寒）
期待您与白术这味药之间故事的分享。

对吧
比较想你关注我(*￣?￣*)
文字：芦根君
排版：芦根君
图片：net
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