【视频】肠癌《领读指南》系列｜金晶：中国结直肠癌诊疗规范解读（放疗篇））-聚焦oncology

结直肠癌是我国高发癌种，为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，我国出台了结直肠癌诊疗规范，这也是唯一一部由国家卫健委主导，以政府行政文件形式下发的指南规范，具有较强的法律效用。最新版中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）发表于2018年1月的《中华胃肠外科杂志》。CCMTV临床频道特别邀请该规范专家组组长和成员，分别从整体及内科、外科、放疗科角度，进行权威、多元解读。本期解读嘉宾为该规范专家组成员、中国医学科学院肿瘤医院金晶教授。

解读专家：金晶教授
中国医学科学院肿瘤医院
专家简介
金晶 教授
中国医学科学院肿瘤医院放疗科主任医师，熟知消化道肿瘤、乳腺癌、淋巴瘤、软组织肉瘤和泌尿生殖系肿瘤的放射治疗，尤其对胃肠道、胰腺、肝脏恶性肿瘤的放射治疗和综合治疗有深入的研究，融会贯通最新放射治疗技术，在国内外肿瘤专业杂志发表第一作者/责任作者九十余篇论文。目前承担了国家级、北京市的多项临床科研课题，并在中华医学会、中国抗癌协会等多个专业委员会任职，获得多项科技奖励，并荣获2012年北京市优秀中青年医师的称号。
放疗在MDT中地位的变化
相较以往规范，多学科诊疗（MDT）在新规范中的地位更高，并且体现了“以患者为中心”的理念。新规范根据结直肠癌各诊疗阶段中，患者能够获得的最好疗效及器官功能保护的最大化，来布局MDT，放疗治疗方式也因此发生了改变。例如，术前同步放化疗以前是应用于局晚期直肠癌，目前已可应用于部分中早期直肠癌，此举既可保持局部治疗效果，又可保留肛门功能。

短程/长程放疗应用原则
短程和长程放疗适应人群不同。术前短程特别适合可手术切除，或在高清核磁指导下可明确环周切缘未受侵的患者。在能够保证环周切缘或其他切缘完整切除的前提下，短程5X5的术前放疗可以达到较好的局部控制效果。
长程同步放化疗主要适应于体积较大，尤其是靠近甚至侵犯环周切缘，侵犯其他脏器的肿瘤。即便是在可手术切除范围内，国外研究发现，长程治疗优势在于R0切除率和pCR率的提高，但是局部控制、长期生存、保肛率等没有明显获益。
1. 只要能够明确判断R0切除，短程或长程没有差异海星怎么吃。
2. 难于明确判断R0切除时，为达到降期，采用长程同步放化疗。
3. 无论是在局部可手术切除还是局部不可手术切除的患者中，长程同步放化疗均可使部分患者达到很好的R0率。倘若在核磁、查体、腔镜下判断经术前放化疗可使局部达到临床完全缓解的病例，可以不做任何治疗朴珉宇，等待观察即可，这样可以使约70%的患者免除手术带来的肛门切除等痛苦，同时又保证疗效，这是新版规范中富有特色之处，也是患者和医生最希望看到的一点。

超低位直肠癌根治性放疗的器官功能保护
研究发现，郝璐璐部分敏感患者通过长程同步放化疗，可获得临床完全缓解（CCR）。CCR患者最大获益在于，其中有70%以上的患者可以保留肛门功能，希望之弦这对患者而言极具吸引力。
研究显示，如果达到临床完全缓解，患者5年的总生存率达到90%以上，即便复发（2018年研究发现，2年内复发率20%-25%），通过挽救性治疗，5年总生存率也可达到85%以上，可获得与初诊I期的患者非似的效果。
对于未获得CCR的部分患者，通过术前同步放化疗可降期至1期或早2期，然后通过局部切除也可以达到保留肛门和保证疗效的效果自然之敌p。
纵观2016年和2018年病例汇总分析发现，长程的同步放化疗或放疗联合全身化疗的基础上电精2下载，能够使肿瘤缩小甚至达到临床完全缓解，既保证了疗效又保留了肛门功能，这对于低位局部晚期或局部中期直肠癌患者而言是很大的福音。

规范对放疗中肠道保护重要性的阐述
以前，采用术后二维照射顾准扮演者，急性反应和晚期损伤大。除了肿瘤和需要预防的淋巴结区域外，还有部分肠道处于照射区。由于术后腹膜结构遭到破坏，因此肠道掉进盆腔的概率大。现在，采用术前同步放化疗，损伤较小。它不改变解剖结构，因此处于盆腔内被照射到的肠道较少。
除此之外，保护肠道的措施还有，采取俯卧位，充盈膀胱等等。喝水后，膀胱有一定充盈，再通过定位措施压迫膀胱，通过膀胱把小肠顶至盆腔外。国内外研究发现，通过上述措施，术前同步放化疗后肠道3级损伤发生率在5%以下，而术后放疗基本上在20%以上，晚期损伤差距更明显。
上述处理措施，可提升患者的耐受性宁波二中，更好地保留器官功能，提高患者生活质量。这方面需要放疗科医生掌握操作规范，遵循治疗指南，掌握三维适形和调强技术。

新研究证据在规范中的体现
规范中关于直肠癌术前、术后同步放化疗的研究证据金奎丽，大多来自欧洲指南。我国正在进行积极探索。中山六院开展的术前不同化疗方案联合或不联合放疗的研究，已取得部分研究成果。上海复旦肿瘤医院章真教授团队，正在开展一些前沿研究。此外流若寒情，广州中山肿瘤医院还做了许多关于术前长程放疗与大化疗联合与术后对照的研究。目前，中国医学科学院肿瘤医院正在探索，5X5Gy短程放疗序贯化疗与长程同步放化疗比较的研究。
截至目前，上述研究进展顺利。预计到2020-2025年，来自欧美和中国的原创研究，都将在国际舞台上展示，这将给直肠癌患者带来极大的获益。
预计2020年之后发布的中国结直肠癌诊疗规范豪门地下情，将会收录欧美和中国相关最新原创研究情归新泽西，这将有助于直肠癌放疗方案的细化日内瓦医生，是在规范化前提下体现个体化治疗，应用指南为不同人群提供更细致、贴切的治疗，既保证疗效又保留器官功能，同时最大限度降低治疗过程中的不适体验。

小结
目前，放疗在各期中的应用范围越来越广，且越来越细化，针对不同人群的分期状况和治疗耐受情况，放疗在早中期、中期和局部晚期直肠癌患者中得到了很好的应用。此外，在M1患者中，若出现寡转移状态，放疗通过目前最先进的图像引导下的立体定向放疗，与全身化疗、靶向治疗相结合，可以最大化地延长转移患者的生存时间，同时局部治疗更精准，它对脏器和全身的影响非常小，与手术、射频消融等局部治疗及全身治疗相联合，可以为患者带来更佳的选择和体验。

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